Vi ste ovdje : Naslovnica arrow Celiko Centar arrow HDC PRISTUPNICA
HDC PRISTUPNICA Ispis E-mail
HDC - Admir   

Molimo da pristupnicu (ako to već niste učinili) ispunite potpuno i  čitljivo za svakog oboljelog u obitelji.

PRISTUPNICA

 

HRVATSKOM DRUŠTVU ZA CELIJAKIJU,  Zagreb, Celiko centar, Tomašićeva 10

Pristup osobnim podatcima ograničen je na odgovorne osobe Udruge.

 

    PODATCI  O   OSOBI   S   POTREBOM   BEZGLUTENSKE    PREHRANE

  

Prezime i ime _____________________________________________________________________

 

Datum i godina rođenja:_________________   Mjesto, država rođenja._________________________

 

Zvanje/zanimanje  __________________________________________________________________

Dijagnoza:       - celijakija           - sumnja na celijakiju         - nešto drugo, što?___________________

Napravljena je biopsija tankog crijeva: DA   NE  (zaokružite). Ako da, koliko puta do sada ?_______

Dijagnoza vezana uz nesnošljivost na gluten postavljena je u  ______godini  starosti. Ime specijalista

 

koji je postavio dijagnozu/sumnju:  dr.________________________________________________

u ustanovi_________________________________u gradu________________________________   

Ima li još nekih pridodanih bolesti?  Nabrojite ih: 

 

1. _________________________2. _________________________3. _______________________

Punopravni član Udruge (CD- član) je odrasla osoba s celijakijom, ili odrasla osoba  iz obitelji gdje je dijete oboljelo. Potpomažući član može biti i svaka osoba koja uplati pristupninu i uredno podmiruje godišnju članarinu te poštuje Statut HDC.

 

O   OBITELJI    OBOLJELOG

Broj članova obitelji oboljele osobe:….. Imali li netko u obitelji težu bolest, invalidnost (zaokružite)?   NE      DA tko?..............  Ima li teških financijskih  problema u obitelji (možda primate socijalnu pomoć)?  DA    NE . Ukoliko je odgovor DA, Upravni odbor HDC može obitelj osloboditi plaćanja godišnje članarine u sliedeće dvije godine (potrebno je poslati zamolbu i mjerodavne papire, socijalni karton ili vjerodostojni dokument, rješenje, potvrdu,.....).  Samohrani roditelji ?   DA   NE  

Ime i prezime osobe koja ispunjava prijavu_________________________________________________

 

Telefon:___________________________mob:____________________E-mail:____________________

 

Adresa: Ulica i broj: ___________________________________________________________________

 

Poštanski broj mjesta:_______________mjesto______________________________________________

 

 

                                                                                mjesto i datum ____________________________

 

Zbog nedovoljne informiranosti, ponekad (prečesto) OKOLINA (majka, sestra, brat, baka, zaručnik, muž, žena, prijatelj…) ne može (ozbiljno) shvatiti potrebu striktne zdravstvene bezglutenske prehrane bliske osobe.

            Radi sigurnosti kod održavanja prehrane oboljelog u obitelji, dobro je da se upišu svi iz obitelji. Upišite se kao potpomažući član HDC. Ne plaćate dodatnu članarinu, a brojniji udruženi, jači smo pred institucijama države u borbi za postizanje boljeg sutra osoba s nepodnošljivošću glutena. Hvala

 

 ime, _____________________prezime________________________, oboljelom sam______________

 ime, _____________________prezime________________________, oboljelom sam______________

ime, _____________________prezime________________________, oboljelom sam______________

ime, _____________________prezime________________________, oboljelom sam______________

 

 

 
« Prethodna   Sljedeća »